FORMULAIRE DE PARRAINAGE

FORMULAIRE DE SOUTIEN ‘‘PARRAINAGE’’

A retourner par voie postale au siège de l’association les  Poulbots 6bis Rte de Chatelaillon 1720 la Jarrie

 

Je soussigné(e) :

Nom :……………………………………………………Prénom …………………………………………….

Adresse : ……….……………………………………………………………………………………

Tel :………………………………………….……………………………………………

E-mail :………………………………………………………@…………………………………………………………

J’accepte les conditions de la charte et désire parrainer les projets de l’association ‘‘les Poulbots’’. Je souhaite donner ................ euros chaque :

                                                                   (_) Mois        (_) Semestre   

                                                                   (_) Trimestre (_) Année

                                                                                                                (merci de cocher (X) de votre choix)

Par le biais d’un :

_ Virement permanent (voir feuille « mise en place d’un virement permanent »)

_ Chèque que j’enverrai au siège de l’association tous les mois, trimestres, semestre ou années, en fonction de mon choix.

Je prends note que je recevrai à la fin de chaque année un reçu fiscal correspondant à l'ensemble de mes dons et me donnant droit à une déduction d'impôt.         

Date et signature :

 

Mise en place d’un virement permanent

(à adresser à votre banque)

Nom, Prénom : ………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………….

Code Postale : ……………………………………………………………….

Ville : ………………………………………………………………………..

N° de compte : ………………………………………………………………

Monsieur le Directeur,

Je souhaite mettre en place un virement permanent à partir du numéro de compte ci-dessus en faveur de l’Association des Poulbots de Charente Maritime, comme suite :

Montant du prélèvement : ……………………………………………………

Périodicité (mensuelle, trimestrielle, semestrielle annuelle) : …………………………….

Date de début : ……………………………………………………………….

Validité : à révocation

Avec mes remerciements.

Date et signature :      

 

                                              

Banque Postale Centre Financier de Bordeaux  33900  BORDEAUX CEDEX 9

Banque    Guichet     N° Compte        Clé RIB

20041       01001       0879975N022            25

 

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